BỆNH VÕNG MẠC TIỂU ĐƯỜNG

Bệnh võng mạc tiểu đường là một trong những biến chứng thường gặp của bệnh tiểu đường. Người bệnh võng mạc tiểu đường bên cạnh việc cần  kiểm soát đường huyết tốt, người bệnh cần khám bệnh võng mạc sớm nhằm tránh biến chứng nặng ở mắt

Nguy cơ mắc bệnh võng mạc tiểu đường ở bệnh nhân đái tháo đường

Hiện nay tỷ lệ bệnh tiểu đường ở nước ta tăng nhanh: khoảng 200% trong khoảng 10 năm (2002 – 2012) trong khi nhiều người còn ít biết về bệnh, về những biến chứng tiểu đường, trong đó có biến chứng ở mắt.

Bệnh võng mạc tiểu đường có thể gặp ở bất cứ ai có bệnh tiểu đường týp1 hay týp2. Người mắc tiểu đường mà không kiểm soát lượng đường máu tốt sẽ có nhiều khả năng mắc bệnh võng mạc tiểu đường.

Lúc đầu, bệnh võng mạc tiểu đường thường không biểu hiện triệu chứng hoặc chỉ có vấn đề tầm nhìn nhẹ.  Nếu người bệnh chủ quan không đi khám và điều trị sớm những tổn thương của bệnh đáy mắt sẽ nặng như: phù hoàng điểm, xuất huyết võng mạc, xuất huyết dịch kính, bong võng mạc...có thể dẫn đến mù lòa.

Tỷ lệ bệnh võng mạc tiểu đường thường tăng theo thời gian bị tiểu đường và mức độ kiểm soát bệnh tiểu đường. Người bệnh tiểu đường đến bác sĩ mất kiểm tra mắt hàng năm để được phát hiện bệnh võng mạc tiểu đường trong giai đoạn sớm.

Ngoài ra, bệnh võng mạc tiểu đường dễ xuất hiện nếu tiểu đường kết hợp với: thai nghén, cao huyết áp, bệnh lý thận, thiếu măú, tăng lipid máu, béo phì, hút thuốc lá.

Các triệu chứng của bệnh

Bệnh võng mạc tiểu đường chia hai giai đoạn: không tăng sinh và tăng sinh. Những thay đổi vi mạch xảy ra trong giai đoạn không tăng sinh, còn giai đoạn tăng sinh được đặc trưng bởi phát triển tân mạch ở võng mạc. Phù hoàng điểm là nguyên nhân chính gây giảm thị lực trung tâm, có thể gặp ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc tiểu đường.

Bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh

Các biểu hiện của bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh gồm vi phình mạch, xuất huyết võng mạc, xuất tiết lipid và xuất tiết bông, chuỗi hạt tĩnh mạch. Ở giai đoạn bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh người bệnh thường không có triệu chứng, cũng không gây đau, chỉ phát hiện thông qua kiểm tra đáy mắt với giãn đồng tử qua đó chụp hình võng mạc. Thị lực bệnh nhân bị ảnh hưởng khi bệnh tiến triển, thị lực giảm nhiều nếu có phù hoàng điểm. Những triệu chứng điển hình khi bệnh tiến triển có thể như:  

• Nhìn mờ
• Nhìn thấy những những chấm đen hay ruồi bay
• Nhìn thấy hai hình ảnh của một vật
• Đau mắt
• Triệu chứng của phù hoàng đểm: gặp vấn đề khi đọc, nhận biết hình ảnh trung tâm của thị lực, nhìn thấy những điểm tối ở ngay giữa mắt.

Bệnh lý võng mạc tiểu đường không tăng sinh

Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh

Ngoài các biểu hiện như trong bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh, bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh có tân mạch ở võng mạc, đĩa thị, xơ mạch võng mạc- dịch kính, có thể có tân mạch mống mắt

Bệnh võng mạc tăng sinh có thể phát triển mà không gây ra triệu chứng vì vậy điều quan trọng cần đi khám kiểm tra sàng lọc võng mạc thường xuyên. Các triệu chứng có thể xảy ra do xuất huyết hoặc bong võng mạc, bao gồm:

• Xuất hiện đột ngột những hình nổi (dạng chấm, dạng vết hay dạng dải) trong tầm nhìn
• Nhìn hình bị méo
• Mất thị lực

Các phương pháp khám và xét nghiệm

Khám mắt với thuốc dãn đồng tử qua hệ thống kính và sinh hiển vi và chụp hình màu đáy mắt giúp nhận định các tổn thương giai đoạn sớm.

Phù hoàng điểm có ý nghĩa lâm sàng

Nếu có xuất hiện tổn thương, chụp mạch võng mạc huỳnh quang giúp phát hiện các tổn thương vi phình mạch, xuất huyết, xuất tiết, thiếu máu, tân mạch. Chụp OCT là xét nghiệm không can thiệp giúp đánh giá tình trạng phù hoàng điểm và tổn thương đi kèm của võng mạc trung tâm.

Điều trị và theo dõi   

Điều trị chung

Điều trị tích cực bệnh tiểu đường: kiểm soát đường máu, huyết áp và mức cholesterol máu là rất quan trọng. Bệnh võng mạc tiểu đường là một biến chứng của bệnh tiểu đường nên diễn biến liên tục, đặc biệt là khi không kiểm soát được hàm lượng đường trong máu. Do vậy cần phải theo dõi và có phương pháp điều trị kịp thời.

Điều trị bệnh võng mạc tiểu đường không tăng sinh

• Khi phát hiện bệnh đái tháo đường týp 1, bệnh nhân cần được khám mắt sau 5 năm kể từ khi phát hiện. Nhưng nếu là đái tháo đường týp 2 thì cần đi khám mắt ngay khi phát hiện bệnh. Bệnh nhân tiểu đường có thai cần khám mắt định kỳ 3 tháng.
• Nếu chưa thấy biểu hiện bệnh võng mạc đái tháo đường thì khám mắt định kỳ 6 tháng – 1 năm

Bệnh tiểu đường không tăng sinh thường không cần điều trị laser quang đông ngọai trừ bệnh nhân không thể theo dõi thường xuyên, đặc biệt mắt còn lại mất thị lực do biến chứng của bệnh lý võng mạc đái tháo đường tăng sinh.

Bệnh nhân tiểu đường có xu hướng phát triển đục thủy tinh thể sớm hơn và có thể dễ xảy ra đục thủy tinh thể hình thái dưới bao sau hơn những bệnh nhân khác, vì vậy bệnh nhân tiểu đường thường mắc đục thủy tinh thể ở độ tuổi sớm hơn. Và cần đánh giá mức độ đục thủy tinh thể có tương xứng với thị lực của bệnh nhân và bệnh lý đáy mắt. Nếu bệnh nhân có tổn thương thị lực nhiều đi kèm với đục thủy tinh thể nhẹ, khi đó cần khám võng mạc cẩn thận tìm nguyên nhân gây mất thị lực. Bệnh nhân tiểu đường có chỉ định phẫu thuật thủy tinh thể giúp cải thiện thị lực và quan sat đáy mắt dễ hơn, tuy nhiên sau mổ đục thủy tinh thể một số trường hợp bệnh lý võng mạc tiểu đường có thể tiến triển nhanh hơn, phù hoàng điểm và khó tiên lượng thị lực sau mổ

Điều trị  và theo dõi phù hoàng điểm tiểu đường

• Phù hoàng điểm không có tổn thương trung tâm: theo dõi 3 – 6 tháng, cân nhắc quang đông khu trú những vi phình mạch gây rò dịch.

Focal cho vi phình mạch (kích thước:100 mic, trường độ: 100 msec, năng lượng: 100 mW hoặc ít hơn.

Grid (kích thước: 100 -> 200 mic, trường độ: 100 msec, năng lượng: 100 mW và tăng thêm, khoảng cách bằng độ rộng một nhát bắn)

• Phù hoàng điểm có tổn thương trung tâm: theo dõi 1-3 tháng, cân nhắc quang đông khu trú hoặc điều trị anti-VEGF( Lucentis, Avastin, Eylea) nội nhãn khoa hoặc quang đông khu trú kết hợp với anti-VEGF nếu cần.

• Phù hoàng điểm ổn định: theo dõi 3 – 6 tháng

Tác dụng phụ và biến chứng của điều trị laser khu trú: ám điểm cạnh trung tâm, tân mạch hắc mạc, xơ dưới võng mạc, lan rộng sẹo laser...

Tác dụng phụ và biến chứng của tiêm thuốc nội nhãn: xuất huyết kết mạc, tăng nhãn áp, xuất huyết pha lê thể, nhiễm trùng-viêm nội nhãn...

Điều trị bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh

• Bệnh nhân võng mạc tiểu đường tiền tăng sinh, tăng sinh, hoặc đã điều trị tạm thời ổn định thì khám định kỳ theo hẹn của bác sỹ từ 1- 3 tháng.

Mục đích chính của điều trị bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh là bảo tồn thị lực bằng cách làm thoái triển tân mạch và ngăn tăng sinh tiếp tục

Điều trị laser

Điều trị laser toàn bộ võng mạc (trừ vùng võng mạc trung tâm). Laser huỷ hoại vùng võng mạc thiếu máu sẽ giảm sản xuất yếu tố sinh mạch, cải thiện quá trình oxy hoá của các lớp võng mạc trong bị thiếu máu qua hiệu quả làm mỏng trên võng mạc hoặc hình thành các mạch nối hắc-võng mạc; tạo ra những yếu tố ức chế tân mạch bằng việc gây biến đổi biểu mô sắc tố.

Quang đông toàn bộ võng mạc (Nguồn: internet)

Điều trị laser toàn bộ võng mạc có tác dụng ngăn tiến triển BVMTĐ và giảm nguy cơ mất thị lực nặng do BVMTĐ tăng sinh.

Tân mạch mống mắt hoặc góc tiền phòng là một chỉ định điều trị laser toàn bộ võng mạc, đó là dấu hiệu thiếu máu võng mạc nặng. Tân mạch mống mắt có thể thoái triển khi điều trị laser toàn bộ võng  mạc. Nếu đã có glôcôm tân mạch, vẫn có thể điều trị laser toàn bộ võng mạc vì thoái triển tân mạch góc tiền phòng (do điều trị laser) có thể cải thiện hiệu quả của phẫu thuật điều trị glôcôm sau đó.

Tác dụng phụ và biến chứng của điều trị laser toàn bộ võng mạc:

- Giảm thị lực trung tâm tạm thời trong vài tuần đầu.

- Phù hoàng điểm tăng. Để phòng ngừa biến chứng này, cần laser khu trú điều trị phù hoàng điểm trước khi laser toàn bộ võng mạc và chia thành nhiều đợt.

- Giảm thị lực trong tối.

- Hẹp thị trường chu biên.

- Giảm phân biệt màu.

- Mất điều tiết tạm thời, lóa mắt.

- Đau thoáng qua.

- Bong võng mạc xuất tiết.

- Tăng nhãn áp.

- Bỏng hoàng điểm do rủi ro.

- Tăng bong võng mạc co kéo.

Lạnh đông

Được chỉ định khi các môi trường quang học của mắt bị đục (đục thể thuỷ tinh, xuất huyết dịch kính)  hoặc bệnh nhân quá yếu không chịu đựng được phẫu thuật cắt dịch kính, cần lạnh đông qua củng mạc sau thể mi để loại bỏ vùng võng mạc thiếu máu. Lạnh đông có thể làm thoái triển tân mạch bán phần trước và sau.

Cắt dịch kính

Những chỉ định cắt dịch kính trong BVMTĐ:

- Xuất huyết dịch kính không tiêu sau 4 tuần.

- Bong võng mạc co kéo xâm nhập hoặc đe doạ hoàng điểm.

- Bong võng mạc co kéo và rách.

- Các chỉ định khác: tăng sinh xơ mạch tiến triển mặc dù đã được laser toàn bộ võng mạc, co kéo hoàng điểm gây giảm thị lực, những mắt có tân mạch mống mắt và đục các môi trường quang học ngăn cản điều trị laser toàn bộ võng mạc, màng trước hoàng điểm.