Mắt và đột quỵ

Đường dẫn truyền thị giác chiếm một phần không nhỏ trong hệ thần kinh trung ương, do đó đột quỵ có nguy cơ ảnh hưởng đến thị giác theo nhiều cách. Giảm thị lực và tổn hại thị trường, bên cạnh chỉ điểm cho những bệnh lý tại mắt, cũng có thể là dấu hiệu báo động cho các tổn thương trên đường dẫn truyền thị giác trong đó có nhồi máu não, nhất là những trường hợp nhồi máu não thầm lặng với triệu chứng lâm sàng rất kín đáo. Việc thăm khám kỹ lưỡng có thể giúp phát hiện kịp thời và ngăn ngừa tổn thương tiến triển trầm trọng hơn.

Giải phẫu và cấp máu

Đường dẫn truyền thị giác trước giao thị bao gồm các sợi trục tế bào hạch võng mạc hợp thành dây thần kinh thị giác, được cấp máu bởi động mạch mắt. Tổn thương đường dẫn truyền thị giác trước giao thị gây ảnh hưởng đến thị trường một mắt.

Tại giao thị, các sợi của võng mạc phía mũi bắt chéo sang phía đối diện trong khi các sợi ở phía thái dương đi thẳng, kết quả là sợi trục của thị trường thái dương phía đối bên hòa chung với sợi trục của thị trường phía mũi cùng bên tạo thành dải thị giác sau khi rời khỏi giao thoa. Cấp máu chính cho giao thị là vòng động mạch Willis, cấp máu chính cho dải thị là động mạch mạc trước. Đặc điểm của tổn thương thị trường từ giao thoa thị giác đến vỏ não thể vân là tôn trọng đường dọc, trong đó tổn thương các sợi bắt chéo ở giao thoa gây khuyết thị trường thái dương hai mắt, còn tổn thương sau giao thoa thì gây bán manh đồng danh hoàn toàn hoặc một phần không tương ứng.

Nhân thể gối ngoài là một cấu trúc dạng vòm ở phía sau ngoài mặt bụng của đồi thị. Đây là nơi tận hết của các sợi trục tế bào hạch và cũng là chứa thân của các tế bào thần kinh trong những chặng tiếp theo của đường dẫn truyền về vỏ não thị giác. Ngoài vai trò của một chặng trung gian trên đường dẫn truyền thị giác, thể gối ngoài cũng là nơi xử lý thông tin của các kích thích ngoài võng mạc. Vùng giữa của nhân thể gối ngoài được cấp máu bởi động mạch mạc sau trong khi vùng trong và ngoài được cấp máu bởi động mạch mạc trước.

Từ nhân thể gối ngoài, tia thị chứa các sợi trục tới vùng vỏ não thể vân cùng bên. Cấp máu chính cho tia thị là động mạch não giữa, một phần bởi động mạch não sau, một phần bởi động mạch mạc trước. Các nhánh của động mạch não sau cấp máu cho vỏ não thể vân. 

Vai trò của bác sĩ nhãn khoa trong chẩn đoán tổn thương liên quan đến đường dẫn truyền thị giác

Trong nhiều trường hợp, giảm thị lực hay tổn hại thị trường có thể là triệu chứng duy nhất của các tổn thương kín đáo ở hệ thần kinh trung ương, và bác sĩ nhãn khoa sẽ là người đầu tiên mà bệnh nhân tìm đến. Việc bỏ sót tổn thương sẽ làm chậm trễ trong việc chẩn đoán, điều trị và ngăn ngừa các rối loạn trầm trọng hơn. Vì vậy, vai trò chính của bác sĩ nhãn khoa trong chẩn đoán các rối loạn liên quan đến đường dẫn truyền thị giác là đánh giá chức năng thị giác một cách nhạy bén và chính xác, nhờ đó giúp gợi ý định khu vị trí tổn thương đồng thời phối hợp xử trí với các chuyên khoa liên quan.

Mô tả ca bệnh

Bệnh nhân nữ, 48 tuổi, cách nhập viện 4 ngày đột ngột xuất hiện triệu chứng hai mắt nhìn mờ như có gì che một nửa phía bên phải, ngoài ra không ghi nhận triệu chứng bất thường khác. Đến ngày 10/3/2023, triệu chứng này vẫn không thuyên giảm nên bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện. Ghi nhận lúc vào viện: thị lực MP 7/10 chỉnh kính 9/10, MT 7/10 chỉnh kính 9/10. Nhãn áp MP 12 mmHg, MT 12 mmHg. Khám bán phần trước và soi đáy mắt chưa ghi nhận bất thường. Kết quả chụp OCT cho thấy 2M bề dày lớp sợi thần kinh bình thường, lớp tế bào hạch võng mạc giảm nhẹ. Bệnh nhân được chỉ định đo thị trường hai mắt, kết quả cho thấy có tổn thương thị trường bên phải tôn trọng đường dọc gợi ý khối choán chỗ chèn ép sau giao thoa ở phía bên trái. Bệnh nhân sau đó được tư vấn chụp MRI sọ não, kết quả cho thấy hình ảnh nhồi máu não mới thuỳ chẩm, dải thể chai và đồi thị trái thuộc vùng cấp máu của động mạch não sau. Hẹp đoạn P2-3 động mạch não sau trái. Giảm sản động mạch thông sau phải.

Bệnh nhân sau đó được tư vấn khám chuyên khoa Thần kinh để tiếp tục theo dõi và điều trị.

Bàn luận

Nhồi máu hệ thần kinh trung ương được định nghĩa là tình trạng chết tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu, dựa trên giải phẫu bệnh, chẩn đoán hình ảnh thần kinh, và/hoặc các bằng chứng lâm sàng của tổn thương vĩnh viễn. Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm: đột quỵ thiếu máu để chỉ những trường hợp nhồi máu hệ thần kinh trung ương có triệu chứng; nhồi máu não thầm lặng để chỉ những trường hợp không phát hiện triệu chứng lâm sàng. Đột quỵ bao gồm cả chảy máu trong não và chảy máu dưới nhện.

Nhồi máu hệ thần kinh trung ương có thể không biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thần kinh khu trú. Trong số bệnh nhân nhồi máu não cấp có một số bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình (mệt mỏi, đau đầu…). Nhồi máu não thầm lặng có thể hiểu là tổn thương nhồi máu não nhưng không phát hiện “triệu chứng”. “Triệu chứng” ở trường hợp này được hiểu là các triệu chứng trong hội chứng đột quỵ (stroke syndrome). Tuy nhiên, các bệnh này có thể không phải hoàn toàn không có triệu chứng, có thể họ có các biểu hiện suy giảm nhận thức, rối loạn dáng đi hoặc các rối loạn chức năng khác. Các bệnh nhân này có diễn biến bệnh kiểu bán cấp hoặc mạn tính mà không có biểu hiện hội chứng đột quỵ tiến triển nhanh.

Các tổn thương từ dải thị giác tới vỏ não thể vân dù gây bán manh đồng danh thì thị lực vẫn có thể không bị ảnh hưởng trừ khi tổn hại thị trường hai bên hoặc kèm theo tổn thương của giao thoa hay thần kinh thị. Như trường hợp ca bệnh đã báo cáo ở trên, tổn thương nhồi máu não mới thuỳ chẩm, dải thể chai và đồi thị trái thuộc vùng cấp máu của động mạch não sau với biểu hiện lâm sàng duy nhất là tổn thương thị trường dạng bán manh đồng danh bên phải, thị lực lúc vào viện sau chỉnh kính vẫn 9/10 ở cả 2 mắt.

Kết luận

Tầm quan trọng của các triệu chứng thị giác chưa được nhìn nhận rộng rãi như các biểu hiện tổn hại vận động hay lời nói trong đột quỵ, tuy vậy, đây có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc duy nhất của một số trường hợp nhồi máu não thầm lặng, và bác sĩ nhãn khoa sẽ là người đầu tiên mà bệnh nhân tìm đến. Vì vậy, vai trò chính của bác sĩ nhãn khoa trong chẩn đoán các rối loạn liên quan đến đường dẫn truyền thị giác là đánh giá chức năng thị giác một cách nhạy bén và chính xác, nhờ đó giúp gợi ý định khu vị trí tổn thương đồng thời phối hợp xử trí với các chuyên khoa liên quan giúp điều trị và ngăn ngừa các rối loạn trầm trọng, cải thiện tiên lượng cho người bệnh.